sábado, 30 de enero de 2010

HERNIA DISCAL

Hernia discal.

En 1857 en el curso de una autopsia, Virchow encontró una hernia traumática del núcleo pulposo de un disco intervertebral, y es el primero en publicarlo. Cotugno describió en 1864 el dolor lumbociático como entidad clínica, pero no es hasta 1911 que Goldwaith - Middleton describió la hernia discal como ente nosológico. En 1922
Adson y Ott publicaron los primeros resultados del tratamiento quirúrgico de la Hernia Discal; y fue de manera determinante la evidencia de la importancia clínico - quirúrgica los resultados publicados por Mixter y Barr en 1934 ( 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11),donde llegaron a la conclusión de que la mayoría de los casos no eran condromas como se pensó hasta el momento, sino que representaban una hernia del núcleo pulposo del disco intervertebral, , siendo reconocida como la causa más común de lumbalgia y ciatalgia, encontrándose con mayor frecuencia entre 20 y 40 años fundamentalmente en el sexo masculino.(1,2,9,10,11,12,13,14)

Concepto: Es la lesión del disco intervertebral que al prolapsarse a través del anillo fibroso produce un cuadro clínico neurológico compresivo de las raíces afectadas (1,10,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,60,62)

Clasificación.
Según sea el prolapso (1,5, 6,7, 8, 25, 26,62)
Centrales (comprime la porción central)
Laterales (comprime una raíz aislada).
Según el espacio en que se producen:(1,5, 6,7, 8, 25)
Lumbar: Espacio L4-L5-raíz L5
Espacio L5-S1-raíz S1
Toracica-raras
Cervical:Espacio C5-C6-raíz C6
Espacio C6-C7-raíz C7
Según la cantidad de disco herniado. (5,6,7,8,23 ,25)
Parcial: Solo parte del núcleo pulposo ha emigrado de su localización original .Es la más frecuente.
Masiva: El total del material que conforma el núcleo pulposo abandona su situación normal, a veces lo hace parte del anillo fibroso. Es poco común.
Según su localización (23)
Posterolateral: El pedículo herniado se dirige atrás pero se desvía lateralmente hacia el agujero de conjunción.
Externa o foraminal: El pedículo herniado se sitúa dentro del orificio intervertebral, en posición muy lateral. Puede verse afectada la raíz nerviosa correspondiente.
Medial: El material discal herniado se dirige directamente en dirección posterior hacia el canal medular. Es la más grave de todas.
Protuidas, extruidas, migratrices. (1,5,6,7,8,25)

Epidemiología
La prevalencia de hernia discal está en el rango del 1-3 % de los dolores en la espalda. Estadísticas en los Estados Unidos evidencian que el dolor de espalda baja constituye el 25% de la incapacidad laboral y causan pérdidas en un año de 1400 días por cada 1000 trabajadores. (27) Datos estadísticos de los países europeos revelan que del 10-15 % de las enfermedades consultadas corresponden al dolor en la espalda baja y que el 25 % de estos pacientes tienen irradiación ciática. (27)
En un estudio realizado en España de 395 pacientes, la prevalencia anual del dolor lumbar del 74,4 % con una duración superior a los 30 días en el 35,9 % de los casos, provocando incapacidad laboral en un 33,6 %(29). Hasue (25) plantea que en el 7,5 de los casos estudiados con dolor lumbar persiste por más de tres meses.
Es mas frecuente en las personas menores de 40 años, en la cuarta y quinta década de la vida ya que existe una proporción alta de actividades físicas coexistiendo con una degeneración discal en progreso.(1,10,18,19,20,21,26,29,62)

Etiopatogenia

La función de los discos intervertebrales es mantener la postura erecta, estabilizando la unión ente todas las vértebras de la columna, permitiendo movimientos necesarios sin que se pierda la mecánica de tracción entre todos los segmentos vertebrales.
Cuando estos movimientos ejercen una tracción mecánica repetida o inadecuada por demandas excesivas o prolongadas, pueden producirse lesiones del disco y constituir los factores activos de la lesión que dependen solamente de los músculos durante la función de movimiento, existen también factores pasivos de la columna que son las prominencias óseas, las facetas articulares, los ligamentos, y el tono de la musculatura. Cuando se producen lesiones es necesario tener en cuenta los dos grupos de factores ya que se encuentran estrechamente vinculados.
Al producirse relajación de los ligamentos y de los músculos de la espaldaron tracciones anteriores se ocasiona aumento de la presión en las porciones anteriores del disco intervertebral, provocando desgarros concéntricos del tejido discal en su borde posterior .Existen algunos casos en que la presión sobre la porción anterior del anillo fibroso produce no solo rupturas concéntricas sino necrosis s de amplias porciones de disco, produciendo movilidad anormal, desaparición del espacio y fricción entre los bordes del hueso aumentando la esclerosis del tejido esponjoso en contacto, todo este proceso conduce a(1,24)
Esclerosis del hueso subyacente.
Ruptura de ligamentos.
Disminución del espacio de altura.
Calcificaciones del disco.
Formación de osteofitos

Todo esto se conoce como OSTEOCONDROSIS.
Cuando aparecen los elementos predisponentes ya descritos se produce una salida del núcleo pulposo a través del anillo fibroso, si la salida lesiona parcialmente el anillo y lo obliga hacer presión sobre el ligamento longitudinal posterior, se llama profusión discal. Cuando el anillo fibroso se rompe completamente el núcleo pulposo sale hacia fuera y se pone en contacto con el ligamento longituduinal posterior existiendo un prolapso peridural .Si el núcleo sale completamente y atravieza el ligamento longitudinal posterior se produce un prolapso secuestrado o libre en canal (1,6,23, 27,31)

La fisura, protusión o hernia discal se produce cuando la presión dentro del disco es mayor que la resistencia de la envuelta fibrosa .Como la envuelta fibrosa es un 1/3 mas gruesa en su pared anterior que en la pared posterior, la mayoría de las fisuras, profusiones y hernias, se producen por un mecanismo típico que tiene la siguiente secuencia:
Flexión de la columna vertebral hacia delante, al hacerlo el disco sufre mas carga en la parte anterior al ser de consistencia gelatinosa, el núcleo pulposo es comprimido contra la pared posterior de la envuelta fibrosa.
La carga de peso importante tiende a comprimir una vértebra contra la otra, aumentando la presión dentro del disco.
Extensión de la columna con el peso cargado, al hacerlo el aumento de la presión discal que conlleva la carga de peso va deteriorando el núcleo pulposo hacia atrás con más fuerza, si la presión que ejerce contra la pared posterior de la envuelta fibrosa es suficiente, la envuelta se desgarra y se produce la fisura discal, se abomba y se produce la profusión discal o se rompe y se produce entonces la hernia discal.
Un efecto principal se puede conseguir repitiendo movimientos de flexo-extensión con una carga más pequeña o incluso sin carga .En cada ocasión se generan pequeños impactos contra la pared posterior de la envuelta fibrosa. Estos mecanismos ocurren más fácilmente cuando los músculos de la espalda son poco potentes. Si están suficientemente desarrollados estos protegen al disco por varios mecanismos:
¿Por qué ocurre una hernia discal?
Degeneración o envejecimiento articular, con formación de osteofitos vertebrales.
Microtraumatismos.
Mecanismos repetitivos de flexo-extensión del tronco cargando mucho peso.
Movimientos de rotación.
Exceso de peso y volumen personal.
Atrofia de la musculatura paravertebral dorsolumbar.

Síntomas y signos invalidantes.
Cuando estas hernias provocan dolor el principal mecanismo por el que se producen es porque los nervios de la envuelta fibrosa entran en contacto con unas sustancias activadoras presentes en el núcleo pulposo especialmente la fosfolipasa A2 o PLA 2. Estas sustancias activan estos nervios provocando un dolor muy intenso que el paciente refiere cerca de la columna .Además si el tamaño de la hernia es suficientemente grande puede comprimir una raíz nerviosa. En este caso el paciente nota dolor irradiado al brazo si la hernia si la hernia es cervical o a la pierna si el dolor es lumbar. Es importante señalar que el paciente nota 2 dolores a la vez y aunque puede pensarse que es el mismo se debe a dos causas diferentes:
El dolor en la región del cuello o la espalda alta o espalda baja es debido a la activación de los nervios del dolor de la envuelta fibrosa y al cabo de unos minutos u horas a la contractura muscular refleja que se produce.
El dolor irradiado al brazo o a las piernas es debido a la compresión de la raíz nerviosa .En el caso de la hernia lumbar hay compresión del nervio ciático y por esto se le da el nombre de ciatalgia(1,2,3,5,6,7,8,18,19,20,21,22,29,30,32,60)
En la fase inicial de la hernia puede no haber dolor.
El dolor puede aumentar al toser, estornudar, o pujar.
Puede haber impotencia funcional en los movimientos vertebrales y en algunas extremidades.
Parestesias o disestesias
Reflejos osteotendinosos disminuidos o abolidos
Cuando la ruptura es central el dolor se manifiesta en la línea media, si es lateral produce dolor referido en las articulaciones sacroilíacas.
Existen muchos casos en los que los pacientes con ruptura del disco presentan cialtalgia sin que exista compresión de la raíz nerviosa, siendo su mecanismo de producción no conocido.
A continuación exponemos los síntomas y signos de la hernia discal según Vanden-Brink y Edmonton(1,61,62) acorde a la raíz afectada. (Tabla #1)




Ruptura del disco Raíz comprimida
Dolor
Alteraciones de la sensibilidad
Trastorno motor Reflejos
L3-L4 L4 Articulación sacroilíaca y cadera. Región posteroexterna del muslo y anterior de la pierna Anterointerno de la pierna Debilidad al extender la rodilla. Disminuido o ausente el reflejo rotuliano
L4-L5 L5 Articulación sacroilíaca y cadera. Región posteroexterna del muslo y la pierna Lateral externo de la pierna, dorso del pie y el primer dedo. Dorsiflexión del primer dedo y ocasionalmente el pie. No

L5-S1 S1 Articulación sacroilíaca y cadera.región posteroexterna del muslo, pierna y el talón. Lateral externo de la pierna, pie y 3ro, 4to y 5to dedos del pie Flexión plantar del pie y el primer dedo. Disminuido o ausente el reflejo aquileano.


El disco L5-S1 es el más afectado para algunos autores (1,11, 33), para otros el espacio L4-L5 constituye la principal afectación.(2,10,29)
En algunos pacientes con prolapsos masivos que comprimen la cola de caballo, puede haber debilidad y entumecimiento de ambas piernas, parestesias del peritoneo y parálisis de los esfínteres, al examen físico hay espasmo de los músculos paravertebrales, mas marcado en el lado del dolor, asociado con rectificación de la lordosis lumbar y la escoliosis con convexidad del lado del dolor, hay limitación de la columna por encontrarse esta rígida. Dolor a la presión en las apófisis espinosas, articulación sacroiliaca y músculos paravertebrales , las maniobras de lasegue y bragard están siempre presentes aún en ausencia de ciatalgia espontánea.
La localización del disco lesionado se complementa con el estudio de las alteraciones sensitivas correspondientes al con el dermatoma de la raíz nerviosa afecta.
Diagnóstico.

Una vez diagnosticada clínicamente la posible hernia discal se realizaran radiografías en vistas anteroposterior, laterales, oblicuas y anteroposterior en posición de Fergurson para eliminar la lordosis lumbar y permitir la incidencia longitudinal de los rayos respecto a los últimos espacios lumbares, nos permite observar:(1,5,6,7,10,11,18,19,20,22,30,31,32,34,35,36,37,38,39,59,60,62)
Rectificación de la curvatura lumbar.
Estrechamiento del espacio.
Cambios hipertróficos de condrosis vertebral.
Escoliosis ciática.
Estos son signos indirectos de de lesión discal, aunque si ayuda a descartar otras lesiones concomitantes como la espondilolistesis, tumores óseos, infecciones, espina bífida entre otras
Mielografía: se utiliza cuando el diagnóstico es dudoso o cuando se sospecha lesión interespinal, no es un examen de rutina (5,6,7,10,11, 20,32,34,59,62)

Tomografía axial computarizada. (1,2,7,11,15,19,20,22,24,26,30,32,34,35,36,37,38,39,40,59,62)
Se introdujo en los años 70, es un examen inocuo pero presenta resultados falsos positivos y negativos. Es de elección cuando se requiere detallar el hueso con contraste intrarraquídeo
Detecta alteraciones secundarias a la degeneración:
Abombamiento o profusión discal.
Calcificación.
Fenómeno de vacío.
Esclerosis-osteofitosis de los cuerpos vertebrales subyacentes.
Es un examen con poca efectividad en lesiones internas del disco.

Discografía: Consiste en la inyección de de un contraste bajo visión fluoroscópico en el interior del núcleo pulposo, pudiendo identificar las lesiones del disco (1,6,7,38,39,59)

Resonancia magnética.(2,5,6,7,15,18,19,20,22,24,29,30,34,35,36,37,39,41,59,62)
Es capaz de visualizar la estructura interna del disco y demostrar los desgarros radiales del anillo fibroso aunque es menos sensible que la discografía

Electromiografía.(1,5,6,7,11,20,22,24,30)
Ayuda a localizar el nivel de lesión y conocer el estado fisiológico de la raíz nerviosa, según Álvarez y cols se utiliza comúnmente en pacientes que son intervenidos quirúrgicamente.

Punción lumbar.(1)
Es un método riesgoso, pero además aporta muy pocos datos para el diagnóstico.

Pronóstico.
Evoluciona por crisis, si no se trata adecuadamente desde el inicio con métodos conservadores. La mayoría mejora con tratamiento conservador. (1,22)

Tratamiento.
La evolución natural de las hernias esta asociada a frecuentes crisis de dolor, limitación de la capacidad funcional y de trabajo. El tratamiento del dolor crónico representa un costo financiero muy alto. La frecuente pérdida horas de trabajo, complicada a menudo con exacerbaciones que obligan una prolongada hospitalización, crea importantes gastos médicos, que son difíciles de evitar incluso después que el paciente es sometido a cirugía de columna vertebral. Para la reducción de costos se deberá insistir en medidas potencialmente preventivas adoptando posiciones en las actividades de la vida diaria correctas:
Sentarse para leer un libro.
Hablar por teléfono.
Desde la posición de sentado poner equipo de música, o recibir una llamada telefónica.
Cargar niños.
Dormir.
Levantarse de la cama.
Utilización de calzado adecuado.
Empujar objetos pesados.
Conducir.
Cambiar la goma del carro.
Trabajar en un ordenador.


En la fase aguda lo fundamental es el tratamiento sintomático del dolor (1,18,19,21,22,24)
Reposo en posición Wiliam o fetal durante 2-7 días según el cuadro clínico del paciente, no siendo necesario el reposo estricto, se debe enseñar en la postura correcta para levantarse y acostarse, una vez mejorado los síntomas se debe comenzar con alguna modalidad de ejercicio de ejercicio aerobio limitando las actividades que pudieran ocasionar una sobrecarga para la columna, a a las 4 semanas si mantierne la mejoria los ejercicios deben ser más enérgicos,evitandose hasta después de los 3 meses los bdominales
Tratamiento medicamentoso:
Analgésicos.
AINES.
Esteroides: Si el dolor persiste indicarlo durante 7-10 días.
Relajantes musculares: Si contractura muscular.

Tratamiento físico-rehabilitador. (16,30,42,43)
Se considera que el tratamiento del cuadro radicular producido por la hernia discal lumbar, debe ser en primer lugar preventivo (1,3,6,18) y siempre que se presenten crisis recidivantes de lumbalgias deben tratarse con un manejo integral de los aspectos de tratamiento médico fisioterapéutico, de reeducación postural, orientación laboral y de la vida diaria y se requerirá de tratamiento quirúrgico para un pequeño porciento de pacientes en los que no se resuelva la sintomatología. No obstante en la práctica médica el tratamiento quirúrgico es utilizado con relativa frecuencia de elección o bien después del fracaso de los métodos conservadores mencionados.
Durante los tratamientos quirúrgicos aproximadamente el 20 % de los casos tienen resultados que no son totalmente satisfactorios y puede en algunos quedar una sintomatología post quirúrgica desencadenada por la fibrosis, las adherencias cicatrizales, la lesión residual entre otras.
Las técnicas de medicina física y rehabilitación deben estar encaminadas tanto en la etapa pre y post quirúrgica.
Los objetivos de la medicina física en el pre-operatorio van encaminados a lograr un efecto:
Analgésico.
Antinflamatorio.
Relajante muscular.
Aplicando: Crioterapia varias veces al día en fase sobreaguda y luego continuar con termoterapia (calor infrarrojo, microondas, onda corta, ultrasonido)
Magnetoterapia a dosis analgésica.
Laserterapia.
Electroterapia de baja y media frecuencia (Trabert, TENS, Diadinámicas, Interferencial)
Terapia combinada.
La tracción lumbar está contraindicada en hernias muy voluminosas (22,43).Otros autores plantean que tracciones de 30 a 50 kilogramos durante unos 20 minutos, pueden hacer que el material discal, se introduzca de nuevo en el espacio intervertebral, reduciendo así la presión sobre las raíces nerviosas comprimidas. Este fenómeno desaparece cuando la tracción se retira, produciéndose el prolapso otra vez, no se consigue un efecto beneficioso definitivo. (43)
Ortesis lumbosacra (fajas).
Hidrocineciterapia.
(Cuando los síntomas agudos mejoran, comenzar alguna modalidad de ejercicio aeróbico (bicicleta estática, caminar...). Durante 6 semanas limitar el levantamiento de pesos, la sedestación prolongada, conducir distancias largas y mantener posturas con el tronco inclinado hacia delante.
Si continúa mejorando, introducir ejercicios más enérgicos a partir de las 4 semanas. Evitar abdominales durante los 3 primeros meses ya que aumentan la presión intradiscal. (22,30,43)
A partir de los 3 meses el paciente puede realizar cualquier actividad, teniendo en cuenta las normas de higiene postural.

En el post- operatorio los objetivos a obtener son:
Disminuir el edema.
Mejorar el trofismo.
Mejorar la cicatrización
Disminuir la fibrosis.

Tanto en el pre y post operatorio es de vital importancia la reeducación muscular progresiva para producir tonificación, fortalecimiento y estabilidad postural.
Es importante señalar que la tracción lumbar esta dentro de los métodos mas utilizados en los pacientes posterior a los primeros días del dolor lumbar. (22,43)
Sin embargo, para otros, la electropuntura sin tratamiento medicamentoso unida a la psicoterapia para pacientes con lumbociatalgia sin etiología demostrada, pero dando por sentado que la mayoría padecen hernia discal, ofrece alivio para el 100 % de los casos; de ellos el 50,8 % lo logra con la primera sesión. (33,44).
Para Smith(33,45) y otros sólo en 10 a 15 % de los pacientes con un SCRL los síntomas persisten y éstos se pueden beneficiar con la administración extradural de anestésicos locales y esteroides (bupivacaína con metilprednisolona o una asociación similar)(37) y según su criterio sólo un pequeño porcentaje responderá al tratamiento con acupuntura.
Otros autores recomiendan la acupuntura(46,47,48) con un 70 % de buenos resultados en el tratamiento del dolor lumbosacro crónico con o sin ciatalgia, sobre los tratamientos con diatermia o el láser (33,48); de igual forma hay también quien recomienda la acupuntura sobre la diatermia en el tratamiento de la lumbalgia y de la lumbociática, pero sin hernia discal. (33)
Según Sullivan y otros(33) plantean que el dolor crónico de espalda baja va unido a un cuadro depresivo más o menos severo en un rango entre el 26 y el 78 % de los casos, mientras que para Hernández y otros el carácter psicofisiológico del dolor lumbar implica el miedo a "algo incontrolable que está detrás, que no es visible y simboliza lo que no está en nosotros y no podemos dominar" y el temor a ser incapaz de trabajar y no por falta de estímulo, sino por impotencia o miedo a volverse inválido. En un estudio realizado de 140 casos con persistencia de síntomas dolorosos y ausencia de lesiones orgánicas demostrables (estudios radiográficos, EMG, TAC y mielografías negativas o poco concluyentes), al ser tratados con analgésicos y psicofármacos encontraron remisión parcial del dolor 60 pacientes y total 80; se demostró así que el componente emocional que subyace en la psiquis de pacientes afectados de lumbalgia es determinante en la intensidad de la persistencia del síntoma doloroso.
Tratamiento quirúrgico.

Alvarez y cols(1) elaboraron un esquema donde basado en criterios sólidos se llega al tratamiento quirúrgico:
Pacientes cuyas recidivas se producen en periodos mas cortos cada vez y con aumento de la intensidad del cuadro clínico.
Pacientes con primera crisis de hernia discal que se hace irreversible a pesar del tratamiento conservador y mantiene un cuadro agudo de 3-4 semanas
Pacientes que tienen recidivas pero que en una de ellas el cuadro clínico se prolonga por 3-4 semanas.
Pacientes con crisis a repetición en las cuales los signos neurológicos no regresan durante los periodos de alivio de dolor y se establece pérdida de reflejos irreversible, parálisis motoras marcadas y trastornos de la sensibilidad.
Pacientes con hernia discal con estrusión masiva y cuadro clínico en el que se presentan parálisis motoras y de esfínteres y gran toma de la sensibilidad.
. Hay tres circunstancias en las que el tratamiento quirúrgico se aplica sin más trámite y lo más precózmente posible: a - Lumbociática Hiperalgésica: cuadro con mucho dolor que no responde a las medidas conservadoras. b - Síndrome de la Cola de Caballo: una hernia gigante que comprime desde la 4ta. raíz lumbar hacia abajo bilateralmente produciendo una paraplejía y trastornos esfinterianos. Se debe operar antes de las 12 hs. del comienzo para evitar secuelas definitivas. c - Lumbociática paralizante: se instala como habiltualmente, pero en su evolución se complica con monoplejía del miembro enfermo por fenómenos isquémicos reflejos que afectan otras raíces no comprimidas.(60)

En la actualidad existen en Europa (España) servicios para tratamiento percutáneo que son métodos minimamente invasivos y novedosos,(49)
En esta línea, ha aparecido una nueva tendencia basada en el empleo de inyecciones o infiltraciones locales, intradiscales o paravertebrales, con ozonoterapia, más concretamente de O2-O3. Angel Portela Fernández, especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Ruber, de Madrid, y uno de los pioneros en la aplicación de este método en España, ha explicado que los primeros datos que se tienen del tratamiento de la hernia discal con ozonoterapia son muy satisfactorios.
El tratamiento con Ozono (49,50,51,52,53,54) es una nueva forma de terapia de las hernias discales. Es una técnica ampliamente utilizada en Italia donde se inició en el año 1996, habiendo sido tratados más de 6000 pacientes. Los resultados obtenidos hasta la fecha son similares a los obtenidos mediante cirugía (y/o microcirugía), ofreciendo la ventaja de ser un tratamiento ambulatorio realizado con anestesia local, sin contraindicaciones
La infiltración no es agresiva, se puede aplicar en cualquier paciente, en distintos tipos de hernia -cervicales, dorsales y lumbares discales protuidas grado I y II, extruidas grado I y II y secuestradas y no está indicada esta técnica en los casos de compresión de cola de caballo o en ciáticas paralizantes. Los enfermos sólo refieren cefalea que remite en un breve periodo de tiempo.

Las referencias bibliográficas, basadas en estudios de resonancia magnética, sobre este tipo de técnica ponen de manifiesto que "pasados entre tres y cuatro meses después de aplicar la inyección de ozono, el fragmento obstruido que aparecía en las imágenes se disolvía y el resto del disco se rehidrataba y se reexpandía. Los italianos no aplican ozono en espondilolistesis porque, al producirse esta rehidratación, el disco se desplazaría".
El ozono medicinal (mezclado con oxígeno en proporciones que varían entre 10 y 100 microgramos de ozono por mililitro de oxígeno) es un potente oxidante, analgésico, antiinflamatorio y germicida. Inyectado en el disco herniado actúa en la raiz nerviosa y en el núcleo pulposo del disco, sobre el que provoca una acción deshidratante que reduce su volumen. Además, de manera inmediata, el ozono produce en el ganglio y raiz nerviosa una serie de reacciones bioquímicas que neutralizan la formación excesiva de radicales ácidos que intervienen en la producción de inflamación y dolor.
La Ozonoterapia no tiene los inconvenientes de la cirugía abierta (Fibrosis postquirúrgica, Disminución del Foramen, Riesgo anestésico, etc.), respetando la anatomía vertebral y devolviendo al paciente a la vida activa de forma precoz.
Con este sistema, si se realiza correctamente, alrededor del 70% de los pacientes evitan tener que ser intervenidos al mejorar o desaparecer los síntomas. El cirujano ortopédico considera que, además del tratamiento de la hernia discal, la ozonoterapia es especialmente útil en el abordaje de la fibrosis. "La fibrosis es una complicación de la cirugía que tiene un manejo escasamente resolutivo. Algunas personas mejoran con la administración de colchicina, pero no de una manera generalizada"(50,51,52,53).

Nucleoplastia (Coblación). (21,49) este sistema alternativo a la cirugía y la ozonoterapia, está indicado sobre todo para las hernias contenidas en personas jóvenes. La técnica, utilizada ya en más de 15.000 casos en todo el mundo, consiste en la introducción bajo control radiológico, de un electrodo conectado a un generador de radiofrecuencia que disuelve el núcleo pulposo del disco. Al desintegrarse el tejido discal se produce una reducción significativa de la hernia y la descompresión de la raíz nerviosa correspondiente. Al igual que en la ozonoterapia, se realiza en quirófano, bajo monitorización y anestesia local y en régimen ambulatorio. Una hora después el paciente puede abandonar la clínica e incorporarse en unos días a su vida laboral.
Microdiscetctomía asistida por coblación (CAM).(49) Se distingue de la Microdiscectomía clásica (desarrollada en los años ochenta y con centenares de casos intervenidos en todo el mundo), en que aquí en lugar de abrir con bisturí el anillo fibroso del disco para extraer la hernia, una vez liberada la raíz nerviosa y expuesta la hernia, se punciona el anillo fibroso del disco con el electrodo de coblación, directamente a través del microscopio quirúrgico, para evitar romper el anillo fibroso del disco. Así pués, combina las ventajas de la liberación quirúrgica de la raíz nerviosa con la disminución de la tensión intradiscal y retracción del disco, obtenida con la nucleoplastia.
La utilización de la técnica de aspiración percutáneas o láser (21,55,57) están en periodo de evaluación clínica. Recientemente, la FDA aprobó el uso de la enzima quimiopapaína (Chymopapain) en inyección intradiscal en pacientes con hernia discal lumbar bien documentada, y en la cual la sintomatología no ha respondido a la terapia conservadora en un periodo adecuado de tiempo El tratamiento de las hernias de disco está experimentado una gran eclosión. Todas las maniobras que desarrollan los especialistas tienen un objetivo común: la resolución de la patología con la mínima agresión.
Dentro de los tratamientos quirúrgicos de la hernia discal está la microcirugía que fue reportada por Caspar y Yasargel en 1977 y por Wiliam en 1978, proceder que ha perdurado hasta nuestros días y hoy constituye un arma importante en el manejo de esta enfermedad en muchos centros neuroquirúrgicos.(8,11)
Sastre(33) demostró que el tratamiento quirúrgico no es una panacea en el alivio de la hernia discal y señaló entre 25 y 50 % de recidivas; una de las graves complicaciones en el tratamiento operatorio del disco intervertebral es el síndrome doloroso posquirúrgico (del 5 al 15 % de los pacientes), que puede aparecer por varias causas como la ruptura de un disco adyacente, restos discales no extraídos, adherencias, necrosis avascular o condrosis vertebral, así como otras afecciones no diagnosticadas. (2,4,8,33,56.58).
En la actualidad en países como Francia, Alemania y más recientemente España se están dando los primeros pasos en el implante de la prótesis del disco intervertebral, que aunque se han aportado resultados muy pobres, podrá ser un método quirúrgico con expectativas para el futuro porque facilitan el proceso de colocación ya que se pueden implantar por abordaje posterior con una mínima incisión. Este y otros temas fueron de los más abordados el pasado mes de junio en España en el XVII Congreso de Afecciones del Raquis.
Complicaciones post quirúrgicas.
Lesión radicular nueva, persistencia o agravamiento de la existente
Recidiva de hernia discal que necesite la reintervención.
Fístula del líquido cefaloraquídeo
Infección superficial
Meningitis
Discitis
Mortalidad
Complicaciones casuales:
Lesión de vasos abdominales
Lesión de uréter.



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